谁来决定研究什么？

上述情况显然令人失望，那么这是怎么回事呢？

一个重要的原因是研究者所关注的内容被外界因素扭曲了。[22] 例如，制药公司开展研究是为了自身的基本需求，即完成自己对股东们应尽的义务——盈利。而制药商对患者和医生的责任则排到了第二位。

商业是被巨大的市场所驱动的，而市场可以是考虑是否使用激素替代治疗的妇女，也可以是陷入压抑、焦虑、失落甚至忍受疼痛的人群。而在近几十年中，这种以商业目的为主导的研究模式很少能产生重要的新疗法，甚至扰乱了“大众市场”。

相反地，对不同种类的药物，商家还经常会制造很多和它们相似的新药，也就是所谓的“me-too”药。这让人不禁想起当超市只能供应面包的日子里，那些白色面包片上千变万化的图案。至此，我们也就不会惊讶于制药商对市场的投入超过对研究的支出了。但商家又是如何说服开处方的医生选择这些新产品，而非现有的更廉价的药物呢？

一个惯用的伎俩是委托他人开展多项小规模的研究来证明使用新药比不用药的效果好，而不去设计试验来比较新药和已有药物的效果。可悲的是，制药商总是能顺利找到那么一些医生，愿意劝说自己的患者参加此类毫无意义的研究。而最终这些医生常常会在处方中使用通过上述途径研发的药物。[23]此外，药物审批权威机构还常常推波助澜，坚持新药只需要和安慰剂进行对照，而不是那些已有的有效治疗措施对照。

另一种手段就是找人代笔。代笔就是一名专业写手写出文章后却被冠以别人的名字。大多数人可能马上会联想到“名人自传”就是这样被“代笔”而成的。其实学术出版物中也会混有代笔之作，而且其潜在后果令人担忧。

有时制药商会雇佣传媒公司来准备一些美化和宣传公司产品的文章。文章一旦完成，就会有学者签约，并因为“代言”了该文章而获得“报酬”。随后，文章会被投稿出版，评论类文章这时将倍受青睐。

制药商还比较青睐杂志的增刊，即额外的独立出版物，但能使用母刊的名字，而且常常由制药企业资助，不会像母刊一样需要通过严格的同行评审。[24]

通过以上方式制造和推广的市场信息导致产品被过分吹嘘，而且其带来的负面作用也被弱化了。

制药公司还会在医学期刊上给自己的产品做广告。典型的广告包含了有证据来源的参考文献来支持他们的产品介绍。乍一看这很有说服力，但是当所引用的证据被逐个分析时情况就不同了。

即便这些证据来源于随机对照试验，让阅读者感到其评估可靠，但其真实面目并非如此。研究人员分析了主流医学杂志中的此类广告，了解这些随机对照试验证据的真实情况，他们发现被引用试验中只有17%是高质量的，这一小部分试验回答了有关药物效果的问题，且非药物公司赞助。而众所周知，那些由药物公司资助的研究更容易得出对其产品有益的结果。 [25, 26]

一些知名期刊（如《柳叶刀》）对此类事情的评论[27]，促使我们去关注那些部分知名期刊发表临床研究的不良动机，以及大学和制药公司越来越可疑关系。《新英格兰医学杂志》的前任编辑直截了当地提出一个问题：“学术医学难道是用来推销的吗？”[28]

忽视了患者利益的生物医学研究模式并不仅仅只受商业利益优先的坏影响。许多高等学府和研究机构的专家都相信医疗卫生的进步有赖于对疾病发病机理的揭示。因此他们在实验室中开展大量动物研究。

尽管这些基础研究的必要性无可非议，但几乎没有证据支持它们应该比人体试验获得更大的资助力度。[29, 30]而最终的结果就是实验室研究过剩，而与患者的相关程度却无从考证。

造成这种不平衡的原因之一是学术环境中夸大了基础研究（尤其是基因研究）所能带来的临床进展。

而作为一名卓越的医生和遗传学研究者，大卫•韦瑟罗尔（David Weatherall）先生在2011年观察发现：“很多主要致死性疾病反映的都是大量表达效能较低的基因联合外界和社会环境影响的作用。研究工作为一些疾病的发病过程提供了宝贵的信息，但是也强调了在发病机制后隐匿的个体性和变异性。显然，我们距离以基因修饰为基础的个体化医疗时代还有很长的一段路。”[31]

如今，DNA双螺旋结构的发现已经过去50多年了，早期关于“基因革命”为卫生保健所能带来种种好处的吹嘘也渐渐偃旗息鼓。人们开始面对现实。

一名科学家对基因技术促进新药研发表达了看法：“我们已经进入了面对现实的阶段……基因的各个方面都必须和环境、临床用药等因素关联起来。因为一种药物对一位患者无效并非意味着就是基因变异引起的。”[32]

科学杂志《自然》的一位主编在一期杂志中祝贺了人类基因组序列发现十周年：“……药物靶向治疗部分癌症中的特定基因缺陷，比如一些罕见的遗传疾病，已经取得了一些进步。但是后基因组生物学的复杂程度使得之前让治疗从涓涓细流壮大如洪的希望破灭了。” [33]

通过精心设计的针对患者的临床试验来验证源于基础研究的治疗理论，这是一条必由之路。但对这些理论的研究往往不够彻底，未能验证它与患者的真正相关性。

20多年前，研究人员明确定位了引起囊性纤维化的基因缺陷，而现在出现这种症状的患者依旧有一个最根本的疑问——他们何时才能看到这一发现为他们的健康带来福音？

即便研究似乎看起来与患者相关，研究人员也常常在设计研究时忽略患者的意愿。有一个很好的实例是：让一些患了肺癌的医生，站在患者的角度逐一考虑自己是否愿意参与所提供的六项肺癌试验（均符合纳入标准），有36~89%的医生表示他们不愿意。[34]

同样，在有关银屑病（一种困扰全球约1.25亿人的慢性致残性皮肤病）的临床试验中，患者的利益未能被体现。[35, 36] 例如，英国银屑病学会发现，研究者们在许多研究中持续使用一种极其不正规的评分系统来评价不同的治疗方案。这一评分系统有很多缺陷，其中一项是以患者全身皮肤受侵范围和损伤程度为评估标准；但问题是，对患者而言，最大的困扰是面部、手掌、足底和外阴部的皮肤损害。[37]