当医生出现分歧时

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简介

对于许多疾病和症状，治疗的效果如何、哪种方法对患者最恰当，还存在很大的不确定性。但这并不妨碍一些医生对一些疗法固执己见。即使与其他医生出现分歧，也不会改变自己的看法。因此，会导致对同一种疾病，医生的治疗却五花八门。

20世纪90年代，本书作者之一Iain Chalmers在美国度假时扭伤了脚踝，当时由一名骨科医生进行了诊治。这位医生先将患足用夹板暂时固定，并建议在肿胀消除后用石膏固定小腿六周。数日后，Iain Chalmers回到国内，前往当地的骨科诊所就诊，一位英国骨科医生毫不犹豫地否定了这个建议。这位医生说，将患足用石膏固定是完全不合适的。这两种意见显然大相径庭，受此启发，Iain Chalmers邀请该医生可否参与一项对照试验以找出到底哪种方案更好。这位英国医生却回答道，对照试验针对的是那些不确定自己判断是否正确的人，而他确信自己是正确的。

What should a doctor do?

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专家意见为何会出现如此大的分歧？患者又该如何选择？每位医生都坚信自己实施的治疗完全正确。然而，医生们的观点却存在明显差异，这清楚地暴露了整个业界对于普通骨折的最佳治疗方案尚存在不确定性。是否有证明哪种治疗措施更好的高质量证据？如果有，这两位医生是否知道这些证据？还是根本就没有人知道哪种治疗更好？（见下图）。

也许是这两位医生对治疗结局持有不同的价值观：美国医生可能更关注疼痛是否能缓解，所以建议用石膏固定，而英国医生可能更担心是否会出现肌肉萎缩（用石膏固定肢体易出现）。如果真是这样，为什么两位医生都没有询问Iain Chalmers哪种结局对他来说更重要？时隔二十年后，这种常见疾病依然存在治疗的不确定性。[12]

以上例子还存在几个问题。首先，是否已有比较两种不同治疗的可靠证据？若有，这些证据是否比较了关系Iain Chalmers或其他患者选择和价值观的重要结局（如缓解疼痛、减少肌肉萎缩等）？如果没有需要的证据又该怎么办？

有部分临床医生很清楚在没有可靠证据时应该怎么办，并且会同患者共同探讨各种治疗的不确定性。例如，有一位脑卒中治疗的专家评论到：“尽管现有研究证据表明患者在卒中单元接受治疗后恢复得更好，但对于很多类型的患者，是否应该使用溶栓药仍然不确定”。

当他与患者讨论如何选择治疗方案时，他会向患者解释使用这些药物可能利大于弊，但对某些患者而言可能弊大于利。他进而解释了为什么需要与某些治疗到底会产生有利还是有弊的结果并不清楚的患者进行交谈，他只在有严格对照试验结果的前提下，才推荐使用某种药物，因为设计严格的对照试验可减少不确定性。[13]但是关于溶栓药，仍存在多种不确定性。[14]