在短短一周的时间里,我粗略地读完了《治疗的真相》这本书,真的感觉颠覆了我对医生、患者、媒体及杂志期刊和医疗监管体系等方面的认识。最为重要的是,我对科学研究有了新的认识,我深刻地体会到这本书的内容跟我在循证医学相关书籍上看到的不一样,但又是非常中肯且符合现状,值得去深读。

首先在“医生”这方面来讲:

第一,不为权威和经验所左右。当然,经验是人们对社会、工作、生活的积累、概括和总结,是人们追求成功、避免失败的重要资源。但是,如果凡事必问经验,从经历中寻找答案,把过去的经验用于当前问题的解决,陶醉沉溺于经验,就容易陷入经验主义。著名的《伊索寓言》里有个驴子过河的故事:一头驴子,驮着盐过河,摔倒在水里,无法站立起来,便索性躺在水里休息。过了一段时间,驴子觉得背上的盐越来越轻,最后竟毫不费力地站了起来。驴子为自己获得宝贵的经验而高兴。后来,又有一次,驴子驮着大包棉花走在路上,为使背上的负担也像上次一样变得轻一些,便倒在水里休息,然而这一次,驴子却再也没能站起来。可见,不为既有的经验所束缚,必须重视科学理论的指导,实事求是地对待既往的经验、做法,对于好经验好传统要充分发扬,对不合时宜的要敢于摒弃,不能坐井观天,抱残守缺。

第二,与患者紧密协作。书中有言:“与患者紧密协作,以达最佳健康结局”如果患者愿意,那么最佳的医疗实践模式应做到让患者参与讨论和选择他们自己的治疗方法。鼓励患者与专业人员的对话,则会极大地促使对治疗效果进行更加严格的大众评审。促进互相交流,鼓励患者提问,帮助患者认识自身情况,让患者表达自己意愿。

为什么现在的医患关系这么不好呢?其中的几个重要原因便是:患者对医疗工作的特殊性缺乏了解,期望值过高;患者的维权意识、对医疗过程参与意识在增强;在信息社会患者能够更方便地了解到与疾病相关的信息,要求更多地了解自己的治疗方案、用药及愈后情况。而此时如果医生的回答不能使他满意,便极有可能造成伤医事件。

所以,在诊断治疗过程中,加强与患者的紧密协作,使患者参与到医疗过程中,提出他们的观点、问题以及他们所关心的事情,认识到他们在对自己的治疗上有平等的参与权,寻找并运用高质量卫生保健证据等。只有在双方的共同努力和配合下,才能有效改善医患关系。

第三,著名的富兰克林法则中说:这个世界上除了死亡和税收之外,没有什么是确定的。诚然,治疗效果,无论新旧,总存在不确定性。我们医学知识有限,而个体的复杂性几乎无限。尽管现在医学已经很发达,但我们仍有必要对所有的治疗方法采取持续的、恰当的、客观的验证。首先,应该收集且考证所有有利的证据,如果这些证据仍不足以说明解决问题,那我们应该和患者讨论不确定性并向他们解释原因。充分考虑患者的意愿,和患者共同讨论制定出最后方案。出现不确定性,我们不能逃避,必须承认它并着手解决它。如此,那么医患双方的关系岂不是能得到很大的改变呢?

第四,我们在验证时,要充分确保验证疗效的科学性。这样的话,我们不会将无效的治疗错认为是有效的。而这其中,对照则是最为根本基础的。对照是把两种事物加以对照、比较后 ,推导出它们之间的差异点,使结论映衬而出的论证方法。世界上的万事万物,往往是相比较而存在的。“有比较才有鉴别”,两种事物一经对比,就可以分辨出彼此间的差异。我们可以对照验证疗效时必须考虑疾病的自然病程和不接受治疗情况下的疾病结局;也可以对照好的效果的产生是否是因为心理效应而不是治疗,从而避免“证实性偏移”;或者是可以发现某些药物存在的长久性、慢性副作用;或者是避免因为无效的治疗而错过有效的治疗等等。

对于患者来讲,患者不仅是卫生保健的接受者,也是参与者。如果只是被动的充当医疗服务的消费者,那么将不会对医疗水平的提高起到促进性的作用。我们应该鼓励患者与专业人员的对话,患者的经验既能加深思考,又能给医生提供不同的视角。他们第一手的信息能很好地提供人在面对疾病时的反应,以及作出的反应对治疗决策的影响。作为患者,应当细心聆听医生对自己的解释及说明,明确治疗的不确定性、治疗的最佳剂量、最佳时机等等。

现实生活中往往出现这一幕:许多人误认为如果一种治疗确实有效,那么肯定是越多越好。这种看法是完全错误的。利尿剂的使用就是如此:在低剂量水平,它可以有效降低血压,同时不良反应较少,而在高剂量水平,它不仅不能继续降压,反而会导致一些预期之外的副作用,如排尿过多、阳痿、血糖升高等;再比如说“乳腺癌的过度治疗”,整个20世纪甚至直到21世纪,乳腺癌患者一直被要求使用并忍受一些极其残忍和痛苦的治疗。一些治疗,无论手术还是药物,带给患者的伤害远远超过治疗疾病本身所需要承受的。然而这些却被患者和医生毫无疑问地接受了,患者深信越是激进的或毒性越大的治疗,越有可能战胜疾病;直到20世纪末期才完全认识到原来做法的错误,颠覆了“越多越好”的观念。

再者,患者需积极参与作为科学试验的治疗。试验即最佳的治疗方案,如果将某项治疗作为科学实验的一部分,将能起很大作用,因为这有助于改善患者的治疗效果。但是,患者也应该确保自己意识到不应该仅仅将他们自己的利益带到试验的管理会议上去;其次,患者应该充分主动地认识了解研究如何开展及受到的资助。往往绝望的境地有时会促使患者孤注一掷,从而接受那些未经充分评估而且有可能弊大于利的治疗,对那些奄奄一息的患者来说更是如此。

那么,对于能够引导公众视线的媒体来说,他们应该做到什么呢?

第一,正确、客观的报道新闻。导向性是新闻媒体的基本范畴,新闻媒体通过将新闻事件加工处理,通过一定的宣传手段和表现形式进行宣传,突出新闻反映的积极面,来引导人们从正确的方向思考社会现状,从而起到其引导大众思想的作用。舆论导向作用是新闻独具一格的特征,在任何方面都起着至关重要的作用。正确的新闻舆论导向是促进社会和谐发展的前提,而现实情况是:有些媒体为了博取公众眼球,对医疗事故曲解报道,对恶意伤医事件的发生有一定的催化作用;殊不知,新闻舆论导向会影响人们的社会行为,如果新闻舆论向导出现偏差,这些恶性事件将直接影响着人们的心理健康和社会行为作风,比如说当某些人并没有意识到恶性事件的危险性,反而效仿违法乱纪分子的行为时,则会引起社会的不安和动荡,从而助长社会不良风气和诱发犯罪违法行为,对国家造成不可弥补的影响。因此,只有正确的舆论导向才能引导人们正常地生活,为社会带来福音。

第二,不能夸大某种新治疗方法的效果。“不充分报告研究存在的偏倚是一种不科学和不伦理的行为,当前这一严重问题受到了广泛认同。特别是当人们试图选择治疗措施时会被误导,因为那些得出了‘令人失望’或‘阴性’结果的研究很少被报告,相反那些得出令人兴奋结果的研究很有可能被‘过度报告’。”例如,“新的不一定就是好的”,某种新的疗法也许是未经过验证的,没有一定的说服力。尽管人们想当然地认为“新的”就意味着是“更好的”,就像那些洗衣机专用洗涤剂的广告一样。当用科学试验予以验证时: 新疗法相比于已有的治疗方法,效果更差与更好的可能性差不多。而且,每个个体都有其特殊性及不确定性,所以媒体的导向有可能使患者在没有充分了解自己病情的情况下,盲目地采取新疗法,或许却没有什么效果。所以,新闻媒体一定要注意报道的科学性和真实性。

医生和患者永远是生活在医疗监管体系之下的,那么,这个体系对科学试验是推动还是阻碍呢?有什么需要改进的地方呢?

当前医疗监管体系的现状就是其复杂性有可能阻碍了科学试验的进行。究其原因便是,研究是高风险行为,需要被严格监管;而研究者各种各样的动机使得情况更加复杂。因而研究对于患者或公众而言可谓是一副令人恐怖的景象,但是这却是因为某种程度上对卫生研究的严格管制,所以,医疗监管体系对科学试验有一定的阻碍。

目前,在规避风险和保护研究试验者方面显得过于谨慎。却忽略了一个事实:越来越多的患者和公众都已经作为合作伙伴在参与研究。研究监管的大部分精力都放在起始阶段,注重研究受试者的准入。其实据书中所言,应该转移重心至以下方面:研究实施过程中的监管;确保研究者在研究后期(或结束后)及时发表研究报告;确保研究者阐明他们采取了何种手段来减少不确定性。

如今,社会现状便是患者所了解到的信息绝大多数局限于临床医生所提供的,而且医生和患者都没有充分意识到患者也有参与自己治疗方案讨论选择的权利等等。所以基于这本书所提出的相关建议,我们作为医疗过程的参与者,要学会辨别不确定性,寻找并运用高质量卫生保健证据,正确质疑媒体言论和报道等等。如此,才能促进医疗事业的健康发展,保证医患双方的权利。

蒲公英科普协会第6期-何洋