我觉得这是一本相当优质的书，它闪烁着智慧的光辉，更充满了作者的社会责任意识与人文关怀，能够充分引领医学工作的开展。那些关于试验设计执行的标准指导与思维模式特别值得推广，尤其书末的《萨尔茨堡宣言》真是令我心悦诚服。我想，任何一个有良知的人都会推崇本书并积极参与相关的科普工作。
这本书带给我很多新鲜有趣的观点和非凡的体验，还给我许多摇摆不定的认知一个拨乱反正的机会。在看本书前，我曾天真地认为：安慰剂多好，何必揭示它的无效来破坏这种本能够有效“治病”的方法？于是当我从书中读到这么一句不禁觉得振聋发聩：“即使未经充分验证的治疗没有给患者带来伤害，使用它们仍会对个人和社会的资源造成浪费”。我由此开始认真地审视自己的观念，这才发现曾经的逻辑有多么不通：如果一种病靠信念或者时间就可以治愈，何必吃药或者安慰剂，毕竟是药三分毒；即使无毒，确实也是资源的浪费。
因此，我觉得十分有幸能接触到循证医学，并带着好奇进一步阅读和思考：如果失去安慰剂的安慰，患者如何成功建立某些病可以自愈的信念？我想，这就需要高质量的证据，让每个患者都要明白，医生是如何知道某种疗法是有效还是有害，他们是如何权衡利弊以防范医疗风险。当我们能确保每一项研究有充足的立项依据，严谨的实施过程，正确区分疗效的利弊，充分规范的报告，并且公平、有效地应用那些高质量的证据，患者必然会有更大的信心配合医生的工作。我们可不想被医生凭直觉或偏见来决定针对自己的治疗方案。
那么，怎样才能获得高质量的证据？医学权威吗？可是医学权威出错的情况也并不少见——有结果显示，教科书中的推荐意见经常出错，因为教科书的编者们并未对相关证据进行系统评价。如此必然造成灾难性的后果，尤其当主治医生不接受医学的不确定性而坚持经验之谈的时候。而在卫生保健领域，过分信赖专家观点、个人经验或惯例而非科学试验的结果还在持续导致着严重的问题。例如，美国儿童保健专家本杰明•斯波克医生因他善意地给出的一条未经确证的建议“让婴儿趴着睡”而铸成大错——该做法导致了数以万计的婴儿猝死。另外，施行不必要和破坏性乳腺癌手术的报道依然屡见不鲜。
这种现状首先对于医生提出了更高的要求。医生不仅需要职业责任感、需要具备获取自己领域内最新研究结果的能力，也需要更多地与患者沟通的技巧和耐心。医生应当同患者共同探讨各种治疗的优缺点以及不确定性，获取患者的信任和配合。当有些患者不愿意接受手术或想将手术延期（比如在他们孩子的婚礼结束之后）时，医生并不需要盲从一些“唯一有希望的”方法，而要学会权衡风险并把握时机。其次，这对于医学科研人员的研究工作也作出来更严谨的指导。应该坚持，杜绝发表有偏倚的研究，而且在没有对已知研究进行系统评价前，不应该设计或开展新的研究。
但是书中同样告诉我们，要获取高质量的证据可不是那么简单。就比如以“β-胡萝卜素和癌症”作为关键词进行 Google 检索，结果表面看来超过八十万条。然而，前十条中仅有四条原始研究，六条是综述或专家意见，而在这六条里，又有三条在同一页面中为维生素或其替代药物做宣传。并且读了这本书我们已经知道，“90%的试验都是由药厂资助。而且药厂资助的研究与具有独立资助的研究相比，前者得到药物有效的结果的概率是后者的四倍。”实际上很多试验结果被“精挑细选”出来的，而真正有用的证据常常被故意忽略：实验室研究过剩，而与患者的相关程度却无从考证；药物审批权威机构坚持新药只需和安慰剂进行对照，而不是与那些现存最佳治疗措施对照……不必要的研究是对时间、精力、金钱及其他资源的浪费，也会对患者造成潜在的伤害，而且有悖于伦理。即使是系统评价报告，其质量也像其他发表的论文一样良莠不齐，影响了读者对它们优劣的判断。
阅读过程中，我不由反复想起马克思一针见血地指出过，“如果有10%的利润，资本就会保证到处被使用；有20%的利润，资本就能活跃起来；有50%的利润，资本就会铤而走险；为了100%的利润，资本就敢践踏人间一切法律；有300%以上的利润，资本敢犯任何罪行”。
所以我们也必须认识到，纵使有相当的证据表明某种治疗无作用，某些别有用心的企业机构在利益的驱动下仍会选择性地宣传。例如，PSA 筛查可提高前列腺癌的被检出率，但并无证据证明其对该病的病死率或总死亡率有影响。又比如，全身计算机断层扫描（CT）、从患者身上抽取骨髓体外破坏回输等手段之所以“火爆”，就因为这些是名利双收的肥差，还是一个生产论文的富矿。无知的患者源源不断的需求更是刺激了这个市场。当基因检测初来驾到时候，我相信它很可能忽悠了很多不知情的民众甚至学者。其实，我们距离以基因修饰为基础的个体化医疗时代还有很长的一段路。大卫·韦瑟罗尔（David Weatherall）先生在 2011 年观察发现：“很多主要致死性疾病反映的都是大量表达效能较低的基因联合外界和社会环境影响的作用”。又正如澳大利亚一位卫生新闻工作者报道：“对于任何关注‘日常生活医学化（creeping medicalisation）’的人来说，基因检测市场无疑是最前沿的信息；这看似无害的技术，可将健康人群变成恐慌的患者，通过多基因遗传检测将他们列入了患病或早逝的范畴。”
其实，这就和检出良性肿瘤一样，诊断出那些终生都没有明显症状的癌症患者或者出现假阳性结果都是徒劳无功的。对于本可能自然消退的肿瘤，筛查实在是一种压力和负担。异常的结果不一定有严重的影响，而正常的结果也可能不准确。好比美国心脏协会2017年11月13日调整高血压定义，从140/90降为130/80，我的英语老师因此被动成为该定义中的高血压人群，惶惶不安。实际大可不必忧虑，一方面我们要考察国外标准的在华适用性，另一方面应考虑统计偏差。
那么，如何不被虚假的数据或不科学的实验欺骗？“除非医生有确切证据证明筛查能够显著改变被查疾病的自然病程，否则不应该开展筛查。只有当核心出发点是围绕患者利益时，商业利益、学术探讨、科研经费和论文才能被纳入考虑范畴。”我觉得这确实是个非常值得推行的观点。看来，科普还能起到减轻压力、减少不必要检查项目的功能呢。
可是，在没有可靠证据时应该怎么办？比如服用某药多长时间、某药对某些患者的长期作用是否弊大于利、某药是否可以延迟或者防止癌症的复发……常常没有人知道最终会是什么结果，因而选择就变得尤为令人头疼。甚而，多方求治无效后各种民间偏方土方就兴风作浪，过度治疗也成了“趋势”，激进的和不必要的治疗常被胡乱应用……这些都给患者带来了很多痛苦。书中的答案是“与患者紧密协作，以达最佳健康结局”。即了解到如何正确验证治疗方法、每个人如何参与到整个过程，通过科学严禁的试验设计和执行来避免治疗方案的偏倚，以便能够得到回答患者、公众和卫生专业人员真正关心的问题的科学结果。
读完本书我将自己对这个问题认识总结为：在科学试验完成之前，坚持使用某种治疗方法既不合理也不符合伦理。唯有接受不确定性的存在，进行充分的研究，及时得到具有统计学意义的结果来说明问题，才能避免拿更多人的生命冒险和后续不必要的研究，慢慢使治疗越来越合理和安全。而且，对疾病的自然病程（如疾病可能自愈）的充分科普可以避免不必要的治疗和盲目相信未经验证的治疗。故而任何引入筛查项目的决定都应基于高质量的证据，并且权衡其利弊。
最后，我有一种为何不能早点发现这本书的痛心疾首。因为小时候我的母亲自己服药有一种加大剂量的偏执，误以为有效的药物摄入越多效果和治愈的速度越好。我当时只是隐隐觉得不对劲而稍加劝阻。现在了解到“如果增大剂量，患者的获益将进入一个平台期（即疗效不再增加），但通常不良反应会加重”、“在实际上降低了治疗效果，甚至导致伤害”——我后悔不能早点指导自己的家人合理用药！因而，我更加迫切希望本书的知识被普及到更多民众，希望循证医学的未来有更美好的前景，能向民众提供更切实的行动计划，更合理地接受治疗与保健，获得更优质的健康和幸福。
蒲公英科普协会第10期-黄志凯